重要事項説明書
指定(介護予防)特定施設入居者生活介護重要事項説明書
本施設は介護保険の指定を受けています。（栃木県指定 第０９７１３０１０５６号）
本施設は、ご契約者に対して、指定(介護予防)特定施設入居者生活介護サービスを提供します。本施設の概況や提供するサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」認定された方が対象となります。
１ 施設経営法人の概要
（１） 法人名 社会福祉法人誠心会
（２） 所在地 栃木県那須塩原市東赤田３８５番地１１
（３） 電話番号 ０２８７-３６-４１７８
（４） 代表者氏名 理事長 千葉 政揮
（５） 設立年月 昭和５３年９月５日
２ ご利用施設の概要
（１） 施設の種類 ケアハウス(特定施設入居者生活介護施設)
平成２６年 栃木県指定 第 ０９７１３０１０５６ 号
（２） 事業の目的 要支援者及び要介護者に対して必要な介護、日常生活の世話、機能訓練、療養上の世話な
どを提供致します。
（３） 運営方針 施設の健全な環境整備に努め、ご利用者の人間性を尊重し明るく楽しい施設にし、お年寄
りの皆様が安全の中で安心して生活ができるよう援助致します。
（４） 施設の名称 ケアハウスもちが丘
（５） 所在地 栃木県那須塩原市東赤田３５８番地１１
（６） 電話番号 ０２８７-３６-４１７８
（７） 施設長（管理者） 氏名 大 森 博 之
（８） 開設年月 平成２６年７月１日
（９） 入所定員 ５０名
（10） 施設概要 敷地面積 ： ６，６０９.８７ ㎡
建物構造 ： 鉄筋コンクリート造 ２階建
建築延床面積 ： ２，４１３.６２ ㎡ １階：１，２０７．４６㎡ ２階：１，２０６．１６㎡
３ 居室等の概要
（１） 居室の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。
個室（１人部屋） ３４室 個室（１人部屋） １６室 トイレ付き
食堂（兼）共同生活室 ５ヵ所 機能訓練室 １ヵ所 （兼）地域交流ホール
地域交流ホール １ヵ所 医務室 １室 一般浴室 １室 個浴浴室 ５室
談話コーナー２ヵ所 洗濯室 ２室 洗濯機（無料） 洗濯場 １室 乾燥機（有料）
ゲストルーム １室
※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定(介護予防)特定施設入居者生 活介護事業所に設置
が義務付けられている施設・設備です。
（２） 居室の変更
ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご利用者及び連帯保証人
と協議の上決定するものとします。
（３） 居室に関する特記事項
ゲストルーム １泊 ３，０００ 円 ただし、施設長が認めた場合は除く。
（４） 施設の職員体制
本施設では、ご利用者に対して指定(介護予防)特定施設入居者生活介護サービスを提供する職員とし
て、以下の職種の職員を配置しています。
《主な職員配置》
職員の配置については、指定基準を遵守しています。
施設長（管理者） １名
生 活 相 談 員 １名 以上 計画作成担当者 １名 介 護 職 員 １０名 以上
看 護 職 員 ２名 以上 機能訓練指導員 （ １名) 以上
※常勤換算： 職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を本施設における
常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
（例） 週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷４０時間＝１名）となります。
（５） 主な職種の勤務体制
介護職員 標準的な勤務時間
早 番 ７ ： ００ ～ １６ ： ００ 平 常 ８ ： ００ ～ １７ ： ００
遅 番 ① １０ ： ００ ～ １９ ： ００ 遅 番 ② １３ ： ００ ～ ２２ ： ００
夜 勤 ２２ ： ００ ～ 翌 ８ ： ００
看護職員 標準的な勤務時間
平 常 ８ ： ３０ ～ １７ ： ３０ 遅 番 ① １０ ： ００ ～ １９ ： ００
機能訓練指導員
平 常 ８ ： ３０ ～ １７ ： ３０
４ 本施設が提供するサービスと利用料金
本施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
本施設が提供するサービスについて、
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご利用者にご負担いただく場合があります。
（１） 介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分(通常９割)が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要＞
① 入浴介助
自ら入浴が困難なご利用者については、１週間に２回、適切な方法により入浴又は清拭を行います。
② 排泄介助
排泄の自立を促すため、ご利用者の心身の状況に応じて適切な方法により援助を行います。
③ 食事介助
ご利用者の状況に応じて適切な食事介助を行います。
ご利用者の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただきます。
（食事時間）
朝食 ７：３０～
昼食 １２：００～
夕食 １８：００～
④ その他自立支援
ご利用者の要介護状態区分に応じ必要な支援を行います。
寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
⑤ 機能訓練
機能訓練指導員により、ご利用者の心身の状況等に応じて、日常生活を送る上で必要な生活機能
の改善又はその減退を防止するための機能訓練を行います。
⑥ 健康上の管理
看護職員は、常にご利用者の心身の状況に留意するとともに、健康管理を行います。
必要時に応じ服薬管理、服薬時の介助確認を行います。
⑦ 相談・援助
ご利用者と連帯保証人からの相談に応じます。又、ご利用者の社会生活に必要な支援を行います。
＜サービス利用料金＞
下記の料金表によって、ご利用者の介護度に応じたサービス利用料金をお支払いください。
① サービス利用料金
（１日当たり）
要介護度 サービス利用料金 介護保険から給付 自己負担金される料金
(９割） (１割負担） (２割負担） （３割負担）
要支援１ １，８３０ 円 １，６４７ 円 １８３ 円 ３６６円 ５４９円
要支援２ ３，１３０ 円 ２，８１７ 円 ３１３ 円 ６２６円 ９３９円
要介護１ ５，４２０ 円 ４，８７８ 円 ５４２ 円 １，０８４円 １，６２６円
要介護２ ６，０９０ 円 ５，４８１ 円 ６０９ 円 １，２１８円 １，８２７円
要介護３ ６，７９０ 円 ６，１１１ 円 ６７９ 円 １，３５８円 ２，０３７円
要介護４ ７，４４０ 円 ６，６９６ 円 ７４４ 円 １，４８８円 ２，２３２円
要介護５ ８，１３０ 円 ７，３１７ 円 ８１３ 円 １，６２６円 ２，４３９円
② 加算給付
サービス提供体制強化加算 サービス利用料金 介護保険から給付される料金 自己負担金
（１日につき） （９割） （１割）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ２２０円 １９８円 ２２円
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） １８０円 １６２円 １８円
介護福祉士を配置することにより利用者に提供するサービス体制の強化加算です。
個別機能訓練加算 サービス利用料金 介護保険から給付される料金 自己負担金
（９割） （１割）
個別機能訓練加算（Ⅰ）１日つき １２０円 １０８円 １２円
個別機能訓練加算（Ⅱ）１カ月につき ２００円 １８０円 ２０円
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤を１名以上配置し他職種か共同して利用者ごとに個別機能訓練計画
を作成し計画的に機能訓練を行うことです。かつ、厚生労働省に情報を提供し活用することで（Ⅱ）が加算さ
れます。
科学的介護推進体制加算 サービス利用料金 介護保険から給付される料金 自己負担金
（９割） （１割）
科学的介護推進体制加算１カ月につき ４００円 ３６０円 ４０円
利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情
報を、厚生労働省に提出することです。
介護職員処遇改善加算 基本サービス費に各種加算を加えた総単位数に加算Ⅰ加算率（１２．８%）加算Ⅱ
（１２．２％）加算Ⅲ（１１．０％）加算Ⅳ（８．８％）のいずれかを乗じた単位とします。
介護現場で働く方々に、事業所が環境要件等を満たし賃金改善をおこなうことにより算定できる加算です。
退院・退所時連携加算
病院、診療所、老人保健施設又は介護医療院から特定施設に入居した場合は、入居日から起算して３０日以内
の期間は、１日につき３０単位を加算する。３０日を超える上記施設への入院後に特定施設に再び入居した場
合も、同様とする。
※介護保険から給付額に変更があった場合、変更に応じてご利用者の負担額も変更いたします。
また、自己負担金は、介護保険負担割合証の利用者負担の割合に記載ある割合を適用と致します。
③ その他
ご利用者が要介護認定をまだ受けていない場合には、サービス利用料の全額をお支払いいただきます。要支援
又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）
償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明
書」を交付します。
介護保険の給付の対象となるサービスの場合でも保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われ
ない場合があります。その場合、利用料金を全額お支払いください。利用料のお支払いと引き換えに「サービス
提供証明書」と「領収書」を発行します。
「サービス提供証明書」及び「領収書」は、後日、利用料金の償還払いを受ける際に必要となります。
ご利用者が、入院又は外泊された場合にはお支払いいただく指定（介護予防）特定施設入居者生活介護費用の
支払はございません。ただし、ケアハウスの利用料等はお支払いいただきます。
※ サービス利用料金は、厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該指定（介護予防）特定施設入居者
生活介護が法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。
（２） 介護保険の給付の対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担になります。
＜サービスの概要＞
① 買い物等の外出介助
ご利用者の特別な希望により、個別の買い物等の介助に係る費用です。
（本施設の行事、機能訓練、健康管理の一環として行われるものは除きます。）
利用料金 : １時間あたり １，５００円
② 通院又は入退院の際の介助
本施設の定めた協力医療機関以外の通院又は入退院の際の介助等に要する費用です。
（通院は緊急時に限ります。）
利用料金 : １時間あたり １，５００円
③ 買い物代行
代行の日を設け、ご利用者の特別な希望により、本施設において指定している店舗
以外の店舗及び緊急時に係わる買い物代行に要する費用です。
利用料金 : １回あたり １，５００円
④ 役所等の手続き代行
ご利用者の希望により、年金及び社会保険以外の手続きを代行するのに要する費用です。
利用料金 : １回あたり １，５００円
⑤ 日常生活上必要となる諸費用の実費
日常生活品の購入代金等ご利用者の日常生活に要する費用で、ご利用者にご負担いただくことが適当である
ものに係る費用をご負担頂きます。
おむつ代や、居室で使用する電気使用料金並びに上・下水道の使用料金等の個人の生活に係わる費用等も該
当になります。
※ ケアハウスもちが丘の「ケアハウス利用料」のご負担があります。
※ 「ケアハウスもちが丘特別なサービスに関する契約書」の契約を結ぶことにより、ご利用いただける特別な
サービスがあります。ただし、利用料金はご利用者の負担となります。
※ 経済状況の著しい変化ややむを得ない事由がある場合、相当な額に変更する場合があります。その場合は
事前に変更内容と変更する事由についてご説明します。
（３） 利用料等のお支払い方法
前記(１)、(２)の利用料金は、１ヵ月ごとに計算しご請求しますので、当月の利用料金は翌月２５日までに
お支払い下さい。支払方法については、下記の金融機関口座からの自動引き落としになります。なお、１
ヵ月に満たない期間のサービス利用料金は、利用日数に基づいて日割計算とします。
金融機関名 ： 足利銀行 西那須野支店
５ 苦情相談窓口
サービスに関するご相談や苦情については、次の窓口で担当します。
〇苦情受付窓口
担当者 : 生活相談員 津 田 典 之
〇受付時間
毎週月曜日から金曜日 ８時３０分～１７時３０分
＜苦情解決体制＞
苦情解決責任者 施設長 大 森 博 之
苦情処理第三者委員 評議員 蒲 和 子
評議員 平 山 忠 正
評議員 金 田 隆 一
※ 公平中立な立場で、苦情を受け付け相談にのっていただける委員です。
＜行政機関等＞
那須塩原市役所・介護保険担当課所在地 栃木県那須塩原市共墾社１０８－２
電話番号 ０２８７－６２－７１９１
受付時間 ８：３０～１７：００
栃木県国民健康保険団体連合会・介護福祉課介護サービス担当
所在地 栃木県宇都宮市本町３－９ 合同ビル６F
電話番号 ０２８－６４３－２２２０
受付時間 ８：３０～１７：００
栃木県運営適正化委員会
所在地 栃木県宇都宮市若草１－１０－６ とちぎ福祉プラザ内
電話番号 ０２８－６２２－２９４１
受付時間 ９：００～１６：００
６ 災害、非常時の対応
ご利用者の安全第一を優先し、迅速適切な対応に努めます。
別途定める「消防計画」に基づき、夜間及び昼間を想定した避難訓練をご利用者の方々も参加して行います。
７ 事故発生及び緊急時における対応
下記に従いまして対応させていただきます。
火災・事故・容態急変
発見者 生活相談員 施設長 栃木県高齢対策課
ご利用者のご家族 （028-623-3147）
那須塩原市高齢福祉課
（0287-62-7137）
看護職員
・那須塩原警察署（0287-62-0110）
・那須地区消防組合那須地区消防本部（0287-28-5119）
・西那須野消防署（0287-36-2300）
【協力医療機関】
・那須赤十字病院（0287-23-1122）
・はらクリニック（0287-39-5253）
緊急時における責任者 施設長 大 森 博 之
※ 入所中の医療の提供について
① 協力医療機関
医療機関の名称 那須赤十字病院
所在地 〒324-8686 大田原市中田原１０８１番地４
電話番号 ０２８７－２３－１１２２
診療科 総合診療
② 協力医療機関
医療機関の名称 はらクリニック
所在地 〒329-2751 那須塩原市東三島４－５４－７
電話番号 ０２８７－３９－５２５３
診療科 内科、外科、胃腸科
③ 協力歯科医療機関
医療機関の名称 渡辺歯科クリニック
所在地 〒329-2756 那須塩原市西三島２－１７８－１８
電話番号 ０２８７－３６－８２４１
診療科 歯科 （訪問歯科）
８ 衛生保持
ご利用者は、施設・設備の清潔、整頓、その他環境衛生の保持を心掛けていただきます。
感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように、別に定める「感染症・食中毒の予防及
びまん延防止のための指針」に基づき対応します。
９ 身体拘束の禁止
原則として、ご利用者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。
ただし、緊急やむを得ない理由により拘束せざるを得ない場合には、事前にご利用者及び連帯
保証人等へ十分な説明を行い、緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書及び同意書に同意を
得るとともに、その態様及び時間、その際のご利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理
由について記録します。
１０ 虐待防止について
本施設では、ご利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置
を講じます。
（１） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者 相談員 津 田 典 之
（２） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周
知徹底を図っています。
（３） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（４） 職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５） サービス提供中に、本施設職員又は養護者（高齢者を現に養護している家族・親族・同
居人等）による虐待を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかにこれを市
町村に通報します。
１１ 秘密の保持
職員は、業務上知り得たご利用者及び連帯保証人等に関する個人情報並びに秘密事項については、
ご利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合等の正当な理由がある場合等の正当な権限を
有する官憲の命令による場合並びに、個人情報使用同意書により同意がある場合に限り第三者に開
示するものとし、それ以外の場合は、契約中及び契約終了後においても第三者に対して秘匿としま
す。職員は業務上知り得たご利用者又は連帯保証人等の秘密を保持するものとします。また、職員
でなくなった後においてもこれらの秘密を保持します。
１２ 施設内の遵守事項
本施設内では、施設長が定める次の事項を守っていただきます。
㋐ けんか、口論、中傷、賭博、泥酔、薬物乱用等他人に迷惑をかけるようなことはしないでくだ
さい。
㋑ 政治活動、宗教、習慣等により、自己の利益のために他人の自由を侵害したり、他人を排撃す
るようなことはしないでください。
㋒ 指定した場所以外で火気を使用してはいけません。
㋓ ご利用者は、健康に留意するとともに、本施設が実施する健康診断は特別な理由がない限り受
診してください。
㋔ 本施設内での秩序、風紀を乱し、又は安全衛生を害することをしないでください。
㋕ 故意又は無断で、施設・設備に損害を与え、またはこれらを施設外に持ち出さないでください。
㋖ ペット類の飼育は禁止させていただきます。
㋗ 施設職員の指示には従ってください。
㋘ テレビ、ラジオ等音響機器のご利用は、他のご利用者の迷惑にならないようにご利用ください。
㋙ ケアハウスの運営規程と利用契約を遵守して下さい。
１３ 施設利用に当たっての留意事項
（１） 連帯保証人
㋐ 連帯保証人を１人定めていただきます。
㋑ 連帯保証人は、配偶者、子、兄弟姉妹、孫、甥、姪等であり、連帯保証人としての責任を
確実に履行できる方に限ります。
㋒ 連帯保証人は利用料金の支払いについてご利用者と連帯して責任を負うものとさせていた
だきます。
㋓ ケアハウスの利用契約が解除された時は、ご利用者を引き取っていただきます。
㋔ 連帯保証人に変更が生じた場合は、連帯保証人変更届により届け出てください。
（２） 介護サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期限は、契約締結の日からご利用者の要介護認定の有効期限満了日までですが、
契約期間満了の３０日前までにご利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約はさ
らに同じ条件で更新され、以後も同様になります。契約期間中は、以下のような事由がない
限り、継続してサービスを利用することができます。
㋐ ご利用者が死亡された場合
㋑ 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立と判断されたとき
㋒ 本施設の入所契約が終了した場合
㋓ 本施設が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合
㋔ 本施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合
㋕ 本施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
㋖ 本施設から契約解除を申し出た場合
（３） ご利用者からの解約・契約の解除の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、ご利用者からのケアハウス入所契約を解除することができます。
その場合には、退所を希望する日の１４日前までに退所届をご提出ください。
ただし、以下の場合は即時に契約を解約・解除することができます。
㋐ 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
㋑ 本施設もしくは職員が正当な理由なく本契約に定める(介護予防)特定施設入居者生活介護サ
ービスを実施しない場合
㋒ 本施設もしくは職員が守秘義務に違反した場合
㋓ 本施設もしくは職員が故意または過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は
著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
㋔ 他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場
合において、本施設が適切な対応をとらない場合
（４） 本施設からの解約の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
㋐ ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げ
ず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
㋑ ご利用者によるサービス利用料金の支払いが３ヵ月以上遅延した場合
㋒ ご利用者及び家族が、故意又は重大な過失により本施設又は職員もしくは他の利用者等の生命
・身体・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重
大な事情を生じさせた場合
（５） 円滑な退所のための援助
本施設は、ご利用者が当施設を退所する場合にはご利用者の希望により、ご利用者の心身の
状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な次の援助を行います。
㋐ 適切な病院等又は介護老人保健施設等の紹介
㋑ 居宅介護支援事業者等の紹介
㋒ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者等の紹介
（６） ご利用者が病院等に入院された場合
(介護予防)特定施設入居者生活介護サービス費は生じません。ただし、ケアハウスの利用料等
は生じます。入院等が長引く場合は生活相談員にお申し出てください。
１４ 業務継続計画の策定等について
（１） 感染症や非常災害の発生時において、ご利用者に対する指定特定施設入居者生活介護の提供を継
続的に実施するため及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策
定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２） 職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施しま
す。
（３） 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１５ 損害賠償について
（１） 本施設の責任によりご利用者に損害を与えた場合、本施設はその損害を賠償します。
（２） ご利用者が故意又は過失により施設に損害を与え、又は無断で形状等を変更したときは、その損
害を弁償し、又は原状に復していただきます。